มาตรฐานการประกันสุขภาพแบบใหม่ (NHS) ส่งผลต่อประกันสุขภาพของลูกค้าอย่างไร

New Health Standard (NHS) คืออะไร

คือหลักเกณฑ์ของสัญญาเพิ่มเติมการประกันสุขภาพแบบมาตรฐานสำหรับทุกบริษัทประกันชีวิต ออกโดยสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เป็นกฎหมายใหม่ เริ่ม 8 พฤศจิกายนนี้ 

ประเด็นที่น่าสนใจ มี 4 ประเด็นด้วยกัน คือ

1. การเปลี่ยนหรือเพิ่มคำนิยาม
2. ข้อตกลงเรื่องความคุ้มครอง
3. ข้อกำหนดทั่วไป
4. ข้อยกเว้นทั่วไป

ประเด็นที่ 1 การเปลี่ยนหรือเพิ่มคำนิยาม

➢ คำว่า "ผ่าตัดและหัตถการ" เดิมนิยามไว้กว้างๆ แต่มาตรฐานใหม่จะแยกย่อยการผ่าตัดออกเป็นการผ่าตัดใหญ่, การผ่าตัดเล็ก และการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องนอน รพ.
➢ คำว่า "การเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง"  มาตรฐานใหม่ให้รวมถึงกรณี Day case ด้วย ไม่ว่ากี่ครั้งก็ตามถ้ายังไม่หายภายในระยะเวลา 90 วันนับจากที่ออกจาก รพ. ครั้งสุดท้าย ให้ถือว่าเป็นการเข้าพักรักษาตัวครั้งเดียวกันด้วย
➢ เพิ่มคำว่า "ฉ้อฉลประกันภัย" หมายถึงการเรียกร้องผลประโยชน์โดยการทุจริตหรือใช้เอกสารเป็นเท็จ หรือเจตนาทำให้บาดเจ็บหรือป่วยเพื่อเคลมผลประโยชน์ แบบนี้บริษัทประกันมีสิทธิ์บอกเลิกสัญญาได้ 

ประเด็นที่ 2 ข้อตกลงเรื่องความคุ้มครอง

ทุกแบบประกันสุขภาพทุกบริษัทจะแบ่งเป็น 13 หมวดเหมือนกัน ให้เราเห็นความคุ้มครองแต่ละส่วนชัดเจนแบบจะๆ สามารถเปรียบเทียบแต่ละแผนได้ง่ายขึ้น เช่น

➢ หมวดที่ 1-5 ผลประโยชน์กรณีผู้ป่วยใน

เรื่องค่าห้อง ค่าอาหาร และ ค่าบริการในโรงพยาบาล ในมาตรฐานใหม่ให้ทุกบริษัทต้องรวม 3 รายการนี้ในหมวดเดียวกันเลย จะได้ไม่ต้องสับสนว่าคำว่า “ค่าห้อง” หมายรวมถึงอะไรบ้าง 

➢ หมวดที่ 6-13 ผลประโยชน์กรณีไม่ต้องเป็นผู้ป่วยใน

จะระบุแยกย่อยแต่ละความคุ้มครองให้เห็นชัดเจน เช่น เมื่อเป็นมะเร็งจะเคลมคีโม-ฉายแสงได้ไหม จะแบ่งเป็นหมวดหมู่แต่ละการรักษาให้เปรียบเทียบแต่ละแผนได้เลย รวมทั้งการเคลมเรื่องเวชศาสตร์นิวเคลียร์ รถพยาบาลและการผ่าตัดเล็ก

ประเด็นที่ 3 ข้อกำหนดทั่วไป เรื่องที่น่าสนใจคือ

➢ การต่ออายุสัญญาเพิ่มเติมเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์

    เดิมระบุแค่ “บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม” แต่มาตรฐานใหม่ระบุชัดเจน บริษัทประกันจะไม่ต่อสัญญาได้ก็ต่อเมื่อผู้เอาประกันต้องผิดเงื่อนไข 1 ใน 3 ข้อนี้ (*โดยปกติบริษัทประกันไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุประกันสุขภาพได้ ยกเว้นในกรณีที่เข้าเงื่อนไขต่อไปนี้)

เงื่อนไขที่ 1.
มีหลักฐานว่าผู้เอาประกันไม่แถลงข้อความจริงในใบคำขอเอาประกันหรือใบแถลงสุขภาพ หรือข้อแถลงเพิ่มเติมอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับการทำประกันสุขภาพที่อาจทำให้บริษัทเรียกเบี้ยประกันภัยสูงขึ้นหรือไม่รับทำประกันหรือรับประกันแบบมีเงื่อนไข
เงื่อนไขที่ 2.
ผู้เอาประกันเคลมค่ารักษาอาการบาดเจ็บหรือการเจ็บป่วยโดยไม่มีความจำเป็นทางการแพทย์
เงื่อนไขที่ 3.
ผู้เอาประกันเคลมค่าชดเชยจากการนอน รพ. รวมกันทุกบริษัทเกินกว่ารายได้จริงต่อวัน 

ดังนั้น ถ้าเราไม่ผิด 3 เงื่อนไขนี้ก็มั่นใจกันได้ว่า ถึงจะป่วยจะเคลมยังไง บริษัทก็ไม่สามารถปฏิเสธการต่ออายุประกันสุขภาพของเราได้


➢ การปรับหรือเพิ่มเบี้ยประกันสุขภาพ

    แบบเก่าเขียนกว้างๆ แค่ว่า "ขอสงวนสิทธิ์ในการปรับเบี้ยตามความจำเป็น โดยได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน" แต่มาตรฐานใหม่จะเขียนปัจจัยที่บริษัทอาจปรับเพิ่มเบี้ยประกัน 2 เงื่อนไขคือ

เงื่อนไขที่ 1. อายุและขั้นอาชีพของแต่ละบุคคล
เงื่อนไขที่ 2 ค่ารักษาพยาบาลที่สูงขึ้นหรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยรวมของ พอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ (ภาษาง่ายๆ หมายถึง ถ้าอนาคตค่ารักษาปรับอัตราสูงขึ้นหรือแบบประกันไหนมีการเคลมมาก) โดยบริษัทจะแจ้งให้ทราบล่วงหน้าเป็นลายลักษณ์อักษรไม่น้อยกว่า 30 วัน โดยเบี้ยที่ปรับต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน

➢ การไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาเพิ่มเติม   

    เดิมมีเฉพาะในสัญญาประกันชีวิต ไม่มีการกำหนดในสัญญาเพิ่มเติมประกันสุขภาพ ทำให้อาจมีการบอกล้างสัญญาประกันสุขภาพแม้จะทำเกิน 2 ปีแล้ว แต่ในมาตรฐานประกันสุขภาพใหม่ระบุว่าถ้าบริษัทประกันจะบอกล้างสัญญาเพิ่มเติมสุขภาพจะต้องทำภายใน 2 ปีแรกเท่านั้น

➢ การจ่ายผลประโยชน์
    ต้องจ่ายใน 15 วันนับจากได้รับเอกสารครบ แต่ถ้ามีข้อสงสัยในข้อเรียกร้องให้ขยายเวลาเป็น 90 วัน

ประเด็นที่ 4 ข้อยกเว้นทั่วไป

➢ ปรับลด 5 ข้อ จากเดิม 26 ข้อเหลือ 21 ข้อ โดยข้อที่ยกเลิกคือ การเข้าร่วมทะเลาะวิวาท, การขึ้นหรือลงหรือโดยสารเครื่องบินส่วนบุคคล, ขณะขับขี่หรือปฏิบัติหน้าที่เป็นพนักงานบนเครื่องบิน, ขณะปฏิบัติหน้าที่ทหาร ตำรวจหรืออาสาสมัคร, การระเบิดของกำมันตภาพรังสี

➢ ข้อที่เปลี่ยนแปลง ได้แก่

    - ภาวะแต่กำเนิด โรคทางพันธุกรรม ที่เดิมไม่คุ้มครอง แต่มาตรฐานใหม่จะคุ้มครองถ้าสัญญามีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฎอาการหลังอายุ 16 ปีบริบูรณ์
    - ให้ความคุ้มครองกรณี "มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก" (Choriocarcinoma)
    - เพิ่มยกเว้นการบาดเจ็บที่เกิดจากการเล่นหรือแข่งขัน พารามอเตอร์ ร่มบิน
    - กรณีไม่สามารถวัดแอลกอฮอล์ในเลือดได้ ให้ประเมินจากการครองสติได้
    - การก่อการร้าย เพิ่มข้อความว่า การใช้ความรุนแรง ข่มขู่ เพื่อผลทางการเมือง ศาสนา ลัทธิ

New Health Standard ส่งผลกับลูกค้าอย่างไร?

➢ ลูกค้าเก่ามีสิทธิ์เลือก

เมื่อจวนจะเข้าสู่มาตรฐานใหม่ 8 พฤศจิกายนนี้ ถ้าแบบประกันที่เราทำไว้มีการเปลี่ยนแปลง บริษัทประกันต้องแถลงทางเลือกให้เรา ว่าจะปรับแบบประกันเดิมให้เข้ากับมาตรฐานใหม่ หรือจะมีแบบประกันใหม่ให้เราเปลี่ยนไปถือต่อโดยไม่ต้องตรวจสุขภาพใหม่ หรือว่าเราจะสมัครใจถือประกันเก่ามาตรฐานเดิม

➢ ลูกค้าเก่าที่ซื้อชดเชยรายได้
สำหรับลูกค้าที่เคยชื้อประกันชดเชยรายได้ไว้ จะเช็คดูว่าวงเงินที่ซื้อไว้ต้องไม่เกินรายได้ต่อวันของตัวเอง เพราะถึอเป็นเงื่อนไขที่บริษัทประกันมีสิทธิ์ไม่ต่ออายุสัญญาได้

➢ ลูกค้าใหม่
สำหรับคนที่กำลังจะทำประกันสุขภาพ ควรศึกษามาตรฐานใหม่พิจารณาว่าต้องการมาตรฐานเก่าหรือใหม่ ตอนนี้ยังมีโอกาสตัดสินใจ หากเลือกไม่ได้ ติดต่อวางแผนดอทคอม เรามีแบบประกันสุขภาพทั้งแบบเก่าและแบบที่ปรับตามมาตรฐานใหม่ให้เลือกจนกว่าจะถูกใจค่ะ

ฟรี…บริการออกแบบประกันให้ความความต้องการ
เพียงแจ้งชื่อ อายุ เพศ แบบประกัน/ความคุ้มครองที่ต้องการ หรือ งบประมาณเบี้ยประกันต่อปี

แอดไลน์ : @wangpaan  หรือ  0849290088
วางแผนดอทคอมจะส่งแบบประกันพร้อมเบี้ยและรายละเอียดให้ทางไลน์โดยเร็วที่สุดค่ะ

ติดต่อสอบถาม เช็คเบี้ย หรือปรึกษาการวางแผนประกัน
ณภัชชา พงศ์วัฒนกิจกุล, CFP®, MDRT
นักวางแผนการเงิน คุณวุฒิ CFP (Certified Financial Planner)
ผู้วางแผนการลงทุน (IP License) และ ผู้แนะนำการลงทุน (IC License)
ผู้จัดการขาย Triple A  บริษัท เมืองไทยประกันชีวิต จำกัด (มหาชน)

หากใครมีข้อสงสัย ต้องการสอบถามหรือปรึกษาเพิ่มเติม
ติดต่อ และ ติดตามอัพเดตเรื่องน่ารู้ทางการเงินกับพี่แผน ได้ทาง

วางแผน.com (wangpaan.com)
Line: @Wangpaan
Facebook: Wangpaan
Twitter: @Wangpaan
Youtube: Wangpaan

อย่าลืมกด Like, Follow และ Subscript จะได้ไม่พลาดข่าวสารสำคัญจากพี่แผนนะครับ